HPV e Tratamento

HPV e Tratamento

anuscopia
Combate ao HPV

O tratamento do HPV pode ser feito através de diversos métodos, cada um com suas limitações e com variados graus de eficácia e aceitabilidade por parte do paciente. Estes métodos podem ser divididos em químicos, quimioterápicos, imunoterápicos e cirúrgicos.

  • Químicos mais utilizados são ácido tricloroacético a 80% – 90%, podofilina;
  • Quimioterápicos: 5 fluorouracil, interleucina 2;
  • Imunoterápicos: Interferon alfa e beta, imiquimod e retinóides.
  • Cirúrgicos: temos a curetagem, excisão com tesoura, excisão com bisturi e os mais atuais que são excisão com alça de cirurgia de alta freqüência (CAF) e o LASER.

A associação entre métodos, como por exemplo, LASER e interferon, tem se mostrado um tratamento com bons resultados.

Seu médico deverá orientá-lo sobre o melhor tratamento para seu caso, entretanto o uso de preservativos é mandatário e apoio psicológico pode ser necessário para orientar o diálogo com parceiros e a compreensão correta do problema.

Como não existe tratamento definitivo para os vírus em geral, o combate a esse tipo de microorganismo depende muito do sistema imunológico de cada um. Em relação ao HPV são inúmeras as modalidades de tratamento, cada qual com suas características de ação e efeitos colaterais. Sendo assim fica claro que nenhuma delas pode ser considerada como terapêutica única e ideal.

Felizmente a maioria dos pacientes que entram em contato com o HPV tem a capacidade de eliminá-lo espontaneamente, desse modo apenas uma porcentagem das pessoas infectadas será submetida aos tratamentos propostos. Alguns pacientes irão permanecer com o vírus na forma latente, e outros imunologicamente mais comprometidos irão permanecer com a infecção clínica recorrente.

Cabe aos médicos avaliar quem irá se beneficiar com algum tipo de tratamento. O tratamento vai depender de alguns fatores:

  1. Da confirmação da presença do vírus;
  2. Se ele é ou não oncogênico;
  3. Da quantidade de vírus no material examinado;
  4. Local das lesões;
  5. Se as lesões são localizadas ou disseminadas;
  6. Tamanho das lesões;
  7. Tipo de infecção (clínica, subclínica ou latente).

Porque Tratar?

Essa é uma questão muito importante e merece algumas considerações:

  1. Ao eliminar as lesões HPV induzidas com algum tipo de cauterização, estamos estimulando o sistema imunológico na eliminação do vírus.
  2. A eliminação das lesões pode prevenir a sua transmissão.
  3. A infecção pelo HPV é uma DST e como tal deve ser diagnosticada e tratada, além de aproveitarmos a oportunidade para pesquisar outras DST, avaliar e tratar os parceiros contaminados.

HPV nas Diferentes Partes do Corpo

Sabemos que muitas das pequenas verrugas localizadas na região do pescoço, tórax e braços podem ser causadas por diferentes tipos de HPV dos que acometem a região genital, e que a maior preocupação quando temos lesão genital é em relação ao câncer de colo uterino. Dessa maneira essas verrugas na região genital feminina adquiriram uma importância muito grande justificando a preocupação em tratar essas lesões.

Já que as verrugas em outras regiões, que não a região genital, são frequentes e em determinadas pessoas são numerosas, a eliminação delas devem ser avaliadas com alguns critérios:

  1. Tratar as lesões localizadas em regiões de atrito constante como em local de barba ou bigode, áreas de contato com o sutiã, colarinho, etc. (pelo trauma constante ocorrem sangramentos e a preocupação com malignização).
  2. Tratar as lesões exuberantes.
  3. Tratar as lesões antiestéticas.
  4. Nos casos de lesões insignificantes, numerosas e recidivantes levar em consideração a opinião do paciente quanto à necessidade de ficar eliminando essas lesões, já que podem apresentar remissão espontânea.

HPV Tem Cura – Posso ficar livre deste vírus?

Essa é uma pergunta muito freqüente e essa duvida existe pois estudos recentes vem esclarecendo o comportamento deste vírus. [saiba mais]

O Tratamento do Parceiro Interfere na Evolução da Parceira?

Este é um tema que vem sendo abordado ultimamente e existem trabalhos evidenciando que o tratamento do parceiro não interfere na evolução de sua companheira, e outros trabalhos, em que o tratamento do parceiro e o uso de condon diminuem as recidivas. Sem dúvida nenhuma no caso em que o casal tenha apenas relações sexuais entre si fica mais difícil explicar o maior índice de recidiva, pois estarão envolvidos os mesmos tipos virais e a imunidade de cada um é que irá determinar a evolução da doença. Como é difícil termos certeza que o casal é monogâmico a abordagem do parceiro não está invalidada, além do mais, o parceiro pode apresentar outra DST associada, e como portador de uma DST deve ser avaliado e tratado o mais precoce possível.

O que Tratar?

Sem dúvida nenhuma a programação do tratamento mais adequado vai depender do diagnóstico correto e de algumas características como o tipo de lesão, seu tamanho, sua localização, extensão acometida e se é multifocal. Neste momento de decidir quais são as lesões que merecem algum tipo de tratamento devemos fazer algumas reflexões em relação a algumas situações específicas.

  1. Diagnóstico realizado com biologia molecular através de swab genital. Esta é uma situação muito delicada, pois pode revelar presença de DNA viral, porém não localiza e nem especifica se existe algum tipo de lesão e suas características (tamanho, extensão, e se é multifocal ou não). Sendo assim, para a programação de um tratamento adequado devemos submeter o paciente a uma genitoscopia para um mapeamento adequado e assim programar o tipo de tratamento. Nos casos em que a pesquisa de DNA do HPV por swab for positiva e não apresentar nenhum tipo de lesão o paciente pode estar com infecção latente. Nesses casos ainda não está confirmado o seu potencial de contaminação e não tem indicação de nenhum tipo de tratamento (superdiagnóstico).
  2. Swab genital com resultado negativo para pesquisa do DNA viral. É uma situação em que não podemos garantir que o paciente não apresente infecção pelo HPV, pois, pode existir lesões genitais antigas ou queratinizadas que são pobres em DNA viral e o paciente não será diagnosticado e nem tratado, permanecendo com a lesão e transmitindo-a silenciosamente (subdiagnóstico).
  3. Tratar apenas as lesões visíveis. É uma situação defendida pelo próprio CDC, e que merece algumas considerações. Não é raro encontrarmos lesões verrucosas satélites que passam despercebidas à vista desarmada e que durante uma genitoscopia são exuberantes e típicas, além de lesões papulares significativas que somente são mais bem visualizadas após a aplicação de ácido acético e examinadas com magnificação. Essa situação pode explicar alguns casos em que avaliamos como recidivantes e na verdade o que ocorre é o crescimento de lesões que não foram adequadamente localizadas e tratadas.
  4. Diagnóstico com genitoscopia (peniscopia e colposcopia) permite um mapeamento adequado das lesões possibilitando avaliar suas características quanto a tamanho, localização e extensão. Permite a eliminação de todas as lesões neste mesmo momento.
  5. Sabemos que as lesões acetopositivas papulares ou planas são as que apresentam os vírus mais oncogênicos, e são altamente contaminantes. Os estudos não demonstram um maior benefício no tratamento dos pacientes com infecção subclínica, porém aquelas lesões típicas, elevadas e exuberantes não devem ser subestimadas.

Quando Tratar

A infecção pelo HPV é uma DST e como tal a pessoa que apresenta suspeita de estar infectada deve ser avaliada para que possamos fazer o diagnóstico e programar o tratamento adequado, pois é o momento ideal para tentarmos quebrar a cadeia de transmissão e pesquisarmos outras DST. Em alguns casos poderemos encontrar associação de DST, e de acordo com alguns estudos consistentes quando as DST são tratadas precocemente reduzem o índice de HIV em 42% dos casos.

Quanto qual tipo de lesão deve ser tratada acredito que o bom senso deve prevalecer. Não devemos ficar no extremo em tratar apenas as lesões que os nossos olhos vêem (pois com certeza estaremos deixando passar despercebidas lesões que podem ser responsáveis por recidivas desagradáveis), nem ficar no extremo oposto da situação que são propostos tratamentos para todos os casos subclínicos e latentes além de tratamentos preventivos com cremes tópicos. Devem ser eliminadas as lesões visíveis e aquelas lesões típicas e exuberantes que a genitoscopia nos evidenciou.

Como Tratar

Sem dúvida nenhuma todos procuram um tratamento e um algoritmo ideal para seguir como norma em sua rotina de trabalho.

Os tipos diferentes de tratamento disponíveis devem ser avaliados em cada especialidade médica que atua com esse tipo de infecção, pois, em alguns locais apresentam excelentes resultados e em outros são contraindicados.

Outro aspecto importante que deve ser levado em consideração é o comportamento do vírus com o hospedeiro, pois existem situações desagradáveis em que a recidiva é muito freqüente e as lesões são exuberantes, e nesse momento o tratamento deve ser mais intensivo, promovendo associação de tratamentos precocemente. Porém, não esquecer que nos pacientes imunossuprimidos (transplantados renais, em cortico e quimioterapia e com SIDA), a eliminação das lesões será paliativa e iremos realizar cauterização das lesões periodicamente, à medida que essas lesões vão reaparecendo e incomodando o paciente.

Classificação quanto aos Tipos de Tratamento

Os tratamentos citados abaixo existem descritos na literatura como uma possibilidade de tratamento para o HPV.

Todos apresentam indicações precisas e contra indicações.

Alguns já não são utilizados na prática ou por não estarem mais disponíveis no mercado ou porque apareceram tratamentos melhores e menos agressivos.

Cada caso deve ser avaliado individualmente pelo médico de confiança que irá definir o tipo de tratamento mais adequado. [saiba mais]

Orientação Geral

São indicadas medidas de apoio ao tratamento:

  1. Medidas higiênicas e cuidados locais.
  2. Pausa sexual e utilização de preservativos.
  3. Apoio psicológico individual e ao casal.
  4. Orientação quanto à dieta, fumo e avaliação do parceiro.

Na escolha do método terapêutico deve-se ter em mente alguns fatores, como: idade, local, extensões da lesão, possibilidade de regressão espontânea, risco oncogênico, sintomas e estado de ânimo do paciente.

Após o tratamento é necessário enfatizar a necessidade do seguimento continuado do paciente, repetindo os exames de: citologia, genitoscopia, biópsia com histologia e biologia molecular quando necessário, a fim de se identificar possíveis recidivas e tratá-las.

As Diversas Especialidades

Existem condutas comuns a todas as especialidades como:

  1. Exame físico adequado para localizar lesões típicas.
  2. Exame com magnificação (dermatoscopia, colposcopia, peniscopia, anuscopia, oroscopia, laringoscopia, endoscopia respiratória e digestiva).
  3. Realização de biópsia para estudo histológico e/ou biologia molecular.
  4. Eliminação das lesões por algum dos métodos já citados.
  5. Associação de tratamentos quando as lesões são múltiplas ou recidivantes.

Porém, cada especialidade médica apresenta algumas peculiaridades quanto ao tipo de tratamento a ser instituído. Existem medicamentos que são contra-indicados em determinada região por não apresentar estudos satisfatórios que justifiquem a sua utilização ou por causar complicações muitas vezes irremediáveis.

  • Na ginecologia cuidado com:

‒      Antimitóticos: podofilina, 5-Fluorouracil, thiotepa, que estão contraindicados na gravidez.
‒      Evitar uso de 5-Fluorouracil vaginal (adenose vaginal).
‒      Uso de imiquimode apenas na genitália externa.

  • Na urologia cuidado com:

‒      A abordagem uretral para evitar estenose.
‒      Imiquimode apenas uso externo.
‒      Na otorrinolaringologia e proctologia:
‒      Não deve ser utilizado imiquimode em mucosas, tendo apenas indicação em lesões externas.

Medidas de Apoio ao Tratamento

São indicadas medidas de apoio ao tratamento. [saiba mais]

HPV e Fimose / Postectomia/ Circuncisão á Laser

Já está bem estabelecida a importância da cirurgia de fimose como medida para prevenir, e evitar recidivas de HPV. [saiba mais]

HPV  e  Auto Tratamento

É muito freqüente piora do quadro clínico quando as pessoas decidem se tratar sem a indicação e o acompanhamento médico. [saiba mais]

HPV e Complicações

Podem ocorrer complicações de acordo com o método utilizado e se o tratamento não for corretamente aplicado. [saiba mais]

Conclusões

É importante que o profissional responsável pelo tratamento tenha bom senso para decidir se deve ou não instituir algum tipo de tratamento. Escolher o método que tenha boa experiência, discutir com o paciente a melhor conduta em seu caso, expor para o paciente todas as possibilidades terapêuticas existentes para que ele possa opinar, e, finalmente, oferecer-lhe informações suficientes para que entenda melhor o comportamento desse vírus e possa amenizar suas angustias, evitando transtornos emocionais que possam interferir em seu relacionamento com o (a) parceiro (a) na esfera sexual e no seu estado de ânimo.

Um fato relevante é que devido a grande quantidade de informações que estão disponíveis atualmente, nos meios de comunicação (jornais, revistas, Internet, televisão e etc.), os pacientes vão procurar atendimento já com conceitos firmados e informados sobre vários aspectos do comportamento viral, e caso o médico responsável não esteja atualizado, ou a sua conduta profissional não corresponda com as expectativas do paciente, sem dúvida nenhuma ele irá sair da consulta descontente, desconfiado, inseguro e a chance de não aceitar a proposta do profissional é muito grande. Essa situação faz com que os pacientes procurem várias opiniões até decidirem pela que mais lhe convier.

Finalizando, é importante que o profissional que de alguma maneira atue com essa infecção, procure ficar atualizado com os métodos diagnósticos e terapêuticos mais recentes para não ficar a mercê das dúvidas cada vez mais freqüentes e inteligentes das pessoas envolvidas direta ou indiretamente com essa doença.