HPV e o Laser em Otorrinolaringologia e Cabeça e Pescoço Garganta

HPV e o Laser em Otorrinolaringologia e Cabeça e Pescoço Garganta

O laser de CO2 é o mais utilizado em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pois, alem de suas propriedades físicas, sua versatilidade permite o seu uso através de peças manuais e do microscópio operatório.

Outros tipos de laser também tem seu uso nas vias aéreas e digestivas superiores VADS), como o YAG, o KTP, o Diodo, o Hólmio e outros, porém, com especificidade para determinadas áreas e/ou patologias.

Vantagens do Laser

  1. Sua alta precisão, podendo ser aplicado em pontos específicos, minimizando o dano tecidual adjacente.
  2. A ausência de contato permite um procedimento não invasivo, deixando os campos operatórios livres.
  3. Alcança localizações inacessíveis, sem cirurgia aberta, através de microscópio ou endoscópio.
  4. É intrinsicamente estéril, diminuindo a possibilidade de infecção pós-operatória.
  5. É hemostático, permitindo um campo operatório limpo.
  6. Oblitera os linfáticos, reduzindo a possibilidade de metástases.
  7. Encurta o tempo operatório, reduzindo a hospitalização e os custos.
  8. Permite cirurgias ambulatoriais.

Indicações

Laser na cavidade oral e faringe

  • Tumores benignos

Tumores benignos de palato, gengivas, bochechas, língua: nódulos, granulomas, papilomas (HPV), cistos, ceratoses, hiperplasias, etc.

  • Tumores malignos

Os tumores malignos iniciais (T1) de assoalho de boca, de língua móvel, de palato mole e de arco palatal podem ser tratados com sucesso através da ressecção com laser de CO2 (biopsia excisional).

O importante é que aja uma completa exposição das lesões e que elas sejam removidas in totum, com margens de segurança e sem que a lesão seja vaporizada.

A TFD também vem sendo utilizada nas lesões mais extensas de cavidade oral e faringe.

  • Tonsilites
  1. Tonsilites crônicas crípticas

As tonsilites crônicas crípticas com retenção de caseum produzindo halitose, irritação de garganta, podem ser tratadas através da CRIPTÓLISE sob anestesia local, na qual as tonsilas palatinas são vaporizadas com laser de CO2, reduzindo-se as críptas e evitando-se a tonsilectomia. Este procedimento é feito ambulatorialmente, utilizando-se o Swiftlase de CO2, com energia entre 15 a 18 W, com peça manual faríngea, reduzindo-se as tonsilas e suas criptas.

  1. Tonsilites linguais

As tonsilites linguais são também removidas com o Swiftlase de CO2, removendo-se as hiperplasias linfóides com um espelho de reflexão sob anestesia local ou também sob anestesia geral.

  • Glossectomias

As glossectomias de linha média permitem a ressecção da porção mediana da base da língua como parte do tratamento da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) quando a obstrução envolve a área retrobaselingual. Faz-se sob anestesia geral através de microlaringoscopia utilizando-se o Swiftlaser, 15-18 W, contínuo.

  • Uvulopalatofaringoplastia

Dentro da SAHOS, o laser de CO2 é bastante utilizado no tratamento do RONCO PRIMÁRIO e da SAHOS leve para a realização de úvulopalatofaringoplastia conhecida como LAUP (Laser-Assisted Uvulo-Palatoplasty). Introduzida por Kamami na França em 1990, consiste na vaporização do palato mole com Swiflaser, 15 a 20 W, sob anestesia local, através da confecção de duas incisões transfixantes paramedianas de ambos os lados da úvula, de 1,5 a 2 cm, de altura e do encurtamento da úvula. O objetivo é remodelar o palato mole, diminuir sua capacidade vibrátil e ampliar a via aérea. Era inicialmente realizado em várias etapas, sendo atualmente feito em uma a duas sessões.

  • Frenuloplastia

Consiste na liberação do freio sublingual que pode ser realizado com anestesia local.

Laser no nariz e seios paranasais

  • Rinites cronicas hipertróficas

Principalmente a redução das conchas nasais inferiores nas rinites crônicas hipertróficas representa método simples e efetivo, realizado ambulatorialmente, sob anestesia local, sem sangramento, não necessitando de tamponamento nasal. Utilizamos o laser de YAG, o de CO2 e, mais recentemente, o laser de Diodo que, atuando intersticialmente, produz uma rápida redução do parênquima das conchas nasais com um mínimo de morbidade.

  • Pólipos nasais e papilomas.

Utilizando os laser de CO2 ou Diiodo, podem ser rrealizadas com anestesia local dependendo do tamanho da lesào, localizaçào e idade do paciente.

  • Esporões septais.

Podem ser vaporizados usando-se o laser de CO2.

  • Epistaxe

A enfermidade de rendu-osler que constitui uma telangiectasia hereditária com quadros de epistaxes de repetição pode ser tratada realizando-se a fotocoagulação das telangiectasias com laser de CO2, numa potência de 5 W.

  • Atresia Coanal

A atresia coanal pode ser tratada sob microscopia utilizando-se o laser de CO2, sem necessidade de uso de moldes.

  • Rinofima

Utilizamos o laser de CO2 com peça manual, 5 a 7 W, dissecando-se toda a pele espessada, esculpindo-se o nariz de forma regular e sem sangramentos. Em 3 a 4 semanas temos completa reepitelização nasal.

  • Cirurgia endoscópica sinusal

Vem se incrementando gradativamente, principalmente com o uso de lasers que não transmitam energia térmica a estruturas vizinhas. O KTP foi usado com limitado sucesso, sendo que atualmente, o laser de Hólmio tem apresentado melhores vantagens por ser pulsátil, atuar em sua área específica de aplicação e cortar através do osso.

  • Dacriocistorrinostomia endonasal

Tem sido utilizado com bons resultados o laser KTP/532 e, mais recentemente, o laser de Diodo.

Laser em otologia

  • Otites Secretoras.

Nas otites médias com efusão, as miringotomias com laser de CO2 permitem um orifício de 1,5 a 2 mm que permanece aberto por mais de um mês, sem necessidade de uso de tubo de ventilação. Recentemente foi desenvolvida uma peça, tipo otoscópio (OtoLAM), que acoplada ao laser permite sua aplicação na membrana timpânica em frações de segundo.

  • Otosclerose

Na cirurgia da otosclerose, o laser de co2 apresenta grande vantagem na realização da estapedotomia, por ser técnica precisa, de não contato e com perfeito controle das estruturas do ouvido médio, facilitando as operações revisionais e reduzindo a incidência de lesão do ouvido interno.
O tendão do estapédio, a crura posterior, a articulação incudo-estapediana e a platina são vaporizados com precisão através de microspot de 180 micra e pulsos de 3 a 5 W.

  • Meatoplastias, otites externas, pólipos e tumores benignos, podem ser tratados utilizando-se o laser de CO2.

 

Laser na Laringe

O uso do laser de CO2 na laringe representa um marco pioneiro na utilização do feixe de laser em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, desde que Strong e Jako publicaram em 1972  seus primeiros 14 casos demonstrando a efetividade do uso do laser de CO2 em doenças das pregas vocais (PPVV).

Através destes anos, aperfeiçoamentos técnicos foram surgindo e a precisão do uso do laser na laringe foi se tornando cada vez mais clara, obedecendo a evolução histórica de um melhor conhecimento da microestrutura das PPVV e o refinamento das técnicas microcirúrgicas. O uso do microspot, reduzindo assim o diâmetro do raio laser na área de impacto associado ao superpulso, no qual a energia é aplicada em um tempo mais curto, permitem que o raio atue como um bisturi delicado, realizando incisões precisas, com menores efeitos térmicos sobre o ligamento vocal. A diminuição do sangramento permite um procedimento mais fácil e com menor edema pós-operatório. As técnicas antigas de vaporização das lesões com laser devem ser abolidas.

As vantagens na utilização da moderna tecnologia do laser, principalmente no tratamento das afecções benignas das PPVV, tornam possível seguir os princípios fonomicrocirúrgicos de preservação tridimensional das PPVV (epitélio e lâmina própria) e do plano correspondente ao espaço de Reinke (camada superficial da lâmina própria).

Energia térmica excessiva transmitida a estas microestruturas podem resultar em fibrose e aderência do epitélio das PPVV no ligamento vocal subjacente, criando rigidez e alteração da onda mucosa com prejuízo da qualidade vocal. Isto acontecia com as antigas gerações de lasers que utilizavam “spots” maiores que 800 micra e técnicas de vaporização de lesões benignas que hoje não mais se usam.

Estes avanços no instrumental e no sistema óptico dos lasers de segunda geração, como o micromanipulador com microspot de 250 micra (Acuspot) e o uso do superpulso, vieram minimizar os efeitos térmicos, permitindo um efeito de corte satisfatório, em um campo cirúrgico limpo, com considerável redução do edema e da proliferação fibroblástica.

Kleinsasser  salienta: “if laser is used , it should be employed as a scissor or scalpel in dissection, and not for vaporization of the tissues”.

Shapshay, Ossof, Remacle e Abitbol enfatizam estes aspectos da moderna tecnologia, a qual permite o uso do laser de CO2 no tratamento de lesões benignas da laringe de maneira equivalente ao bisturi frio.

A vantagem no uso do laser de CO2 em determinadas afecções da laringe é inquestionável, tais como: lesões bem vascularizadas, papilomas, granulomas, estenoses, aritenoidectomias, lesões supraglóticas, tumores malignos e outras.

Zeitels seleciona a indicação do tipo de instrumento de acordo com o tamanho da lesão, a sua vascularidade, topografia e exposição endoscópica.

Sugere o uso do laser de CO2 em lesões benignas maiores (entre 3 e 6 mm) como pólipos hemorrágicos, cordites polipóides (edema de Reinke), granulomas, papilomas extensos e lesões supraglóticas.

Prefere os instrumentos “a frio” em lesões mais superficiais ou menores que 3 mm. na região glótica (nódulos, cistos, sulcus, queratoses, membranas congênitas). Nas lesões malignas superficiais (Ca “in situ”) utiliza o bisturi e nos tumores maiores com invasão do ligamento vocal e/ou do músculo, prefere o laser de CO2.

Muitas vezes a associação de ambos os instrumentos facilita o procedimento.

Primordialmente, o cirurgião deve estar habilitado a usar as técnicas tradicionais de microcirurgia “a frio” e, ao mesmo tempo, familiarizado com a moderna tecnologia do laser para poder utilizá-la de modo conveniente e com reais vantagens para o paciente.

Laser em Otorrinolaringologia

Laringe

Em patologias laríngeas o LASER tem várias indicações, sempre acoplado ao microscópio (Microcirurgia de laringe). Por suas características, utiliza-se o LASER de CO2, que é gerado em meio gasoso, na faixa do infravermelho e com comprimento de onda de 1063 mm².  Como apresenta intensa interação com a água tecidual, remove desde pequenas lesões até grandes volumes teciduais, com grande preservação dos tecidos vizinhos. A energia produzida evapora os líquidos teciduais no sentido do feixe. A superfície fica vaporizada e os tecidos vizinhos podem sofrer desnaturação protéica. Pela vaporização é fundamental, principalmente em patologias neoplásicas (papilomas e carcinomas), que se mantenha aspiração constante para evitar que ocorra implantes neoplásicos nos tecidos vizinhos.

Outro fator de suma importância é que na microcirurgia de laringe estamos trabalhando junto à sonda orotraqueal de intubação, com fluxo de oxigênio e de gases voláteis, existindo assim, riscos de explosão e de combustão. Para se evitar tais circunstâncias, a sonda de intubação deve ser metálica e com dois balões insuflados com água destilada. Além disso recomenda-se a proteção subglótica da mesma com algodão embebido em soro.

Usa-se a potência variando de 3 a 8 watts; “microspots” de 0,25mm a 1 mm, em forma pulsátil ou contínua.

Entendemos que o LASER de CO2 representa um equipamento que pode ser utilizado em algumas patologias laríngeas com importantes benefícios, porém em outras lesões o benefício de seu uso é discutível, trazendo mesmo maiores riscos de seqüelas importantes. Deve ser lembrado que todas as lesões laríngeas onde o uso do LASER está indicado, podem também ser realizadas, com sucesso, utilizando-se equipamentos frios ou mesmo bisturi elétrico ou de radiofrequência.

Indicações em Microcirurgias da Laringe

  1. Lesões Fonotraumáticas da Cobertura das Pregas Vocais (Nódulos, Lesões Nodulares, Pólipos, Pseudo-Cistos).

Estas lesões são preferencialmente realizadas com instrumentos a frio, podendo, no entanto, ser utilizado o LASER de CO2 com Microspots de 0,25mm ou 0,3 mm., de forma pulsátil e desfocado, pois não há necessidade de corte e sim de uma vaporização superficial.

  1. Nas Alterações Estruturais Mínimas da Cobertura (Cistos Intracordais, Sulco Estria Menor, Sulco Estria Maior, Sulco Bolsa) e no Edema Reinke , está contraindicado o uso do LASER, pois, nesta lesões há grande manipulação da lâmina própria o que pode promover cicatriz na mesmo, levando a alterações da onda mucosa e comprometimento definitivo da qualidade vocal.
  2. Estenoses (Glóticas anterior e posterior, Subglóticas)

As estenoses de laringe são muito variáveis e difícil tratamento. Alguns casos de estenoses com pequena extensão céfalo-caudal e as sinéquias podem ter uma abordagem com o uso do LASER com benefícios, onde podem ser realizadas incisões radiais ou vaporização cicatricial submucosa (“Microflaptrapdoor””).

  1. Paralisias Bilaterais das Pregas Vocais.

O tratamento desta alteração, talvez seja que mais se beneficie da utilização do LASER de Co2, onde a utilização tanto de instrumentos frios quanto de bisturis elétricos trazem grandes dificuldades. A realização da Tenotomia associada à Aritenoidectomia Parcial com a utilização do LASER de CO2 torna o procedimento mais fácil, mais seguro e mais rápido, com melhores resultados definitivos.

  1. Tumores benignos

Todos os tumores benignos podem, em geral, ser tratados de maneira convencional por microcirurgia da laringe com bons resultados. Entretanto os Papilomas isolados e a Papilomatose Infanto-Juvenil ligadas à presença do HPV têm seu tratamento facilitado com o uso do LASER de CO2. Entretanto não vantagens em relação às recorrências, pois estas ocorrem independemente da técnica utilizada. É fundamental a aplicação local de CIDOFOVIR como complementar ao tratamento, na dosagem de 0,4mg a 0,6 mg. Muitas também há a necessidade do uso do Interferon no pós-operatório e por longo período. Estes procedimentos podem retardar as recorrências.

  1. Tumores Malignos

Alguns tumores malignos, principalmente os tumores glóticos, em suas formas iniciais podem ser submetidos a tratamento por Microcirurgia de Laringe, tendo na utilização do LASER de CO2, uma grande facilidade técnica. Entretanto estes procedimentos podem, também, ser realizados com bisturi elétrico ou de radiofrequência. Baseado nos princípios oncológicos, o mais importante é proporcionar aos pacientes as melhores possibilidades de cura com a maior preservação das funções do órgão, no primeiro tratamento.