HPV e o Laser em Ginecologia

HPV e o Laser em Ginecologia



Introdução

Na ginecologia a irradiação do LASER de CO2 é a mais empregada, principalmente em patologias do trato genital inferior. Tem como característica ser bem absorvido pela água intracelular, vaporizando e cortando o tecido; não sendo adequado para a coagulação de vasos acima de 2-3 mm. Apresenta pouco efeito térmico nas margens.

O calor transmitido ao tecido adjacente leva à coagulação e necrose. Ele decresce exponencialmente da distância da superfície à profundidade, havendo mínima fibrose ou cicatriz, sem distorção da anatomia local. Esta característica difere do eletrocautéric que propaga o calor lateralmente.

O tecido epitelial e conjuntivo tratado com o laser regenera-se de forma cosmética e estética, preservando a função dos órgãos.

Na atualidade, aplica-se o laser de CO2 acoplado a flashscanners que são acessórios que promovem a desfocalização do raio em padrão geométrico, trabalhando sobre o tecido e o expondo ao calor em tempo inferior a um milisegundo. O efeito térmico atinge a profundidade de 30 mm em única passada, assim a restauração do epitélio é sem cicatrizes.

Indicações

Lesões HPV induzidas da vulva, vagina e colo do útero

  1. Vagina

As neoplasias intra-epiteliais da vagina apresentam-se de forma multifocal e papilar, sendo na maioria das vezes localizadas no terço superior da parede vaginal.  As lesões condilomatosas simples em geral acometem o terço inferior e estão associadas às lesões vulvares.  Estas afecções, em geral de difícil manejo pelos métodos convencionais, tem alta taxa de resoluções com a laserterapia que gira em torno de 90% após primeiro tratamento e, 98% após tratamentos repetidos, segundo Diakomanolis 2003.

As vantagens do tratamento com laser CO2 acoplado ao colposcópio são precisão  e segurança.

A vaporização de vagina é realizada com uma profundidade que pode variar de 1,5 a 2,5 mm sem lesionar órgãos adjacentes.

As recidivas podem ocorrer por multifocalidade, inadequada profundidade de irradiação do laser, assim como inabilidade técnica do cirurgião.

  1. Vulva

As indicações do laser na vulva são para lesões benignas até malignas. Tem como vantagem em ser um tratamento conservador permitindo resultados cosmético, estético e funcional excepcionais. Pode ser realizado em ambiente ambulatorial com mínimo desconforto à paciente sob anestesia tópica e local.

Os fatores que afetam adversamente os resultados da laserterapia na infecção pelo HPV na vulva citam-se:

  • Duração da doença maior que 10 meses.
  • Doença extensa (lesões coalescentes que ocupam mais de 30% da superfície vulvar).
  • Fumo e imunossupressão.
  • Fatores virais – lesão de alto grau e HPV oncogênico.
  • Curso clínico refratário (não resposta a mais de nove meses de tratamento).

Townsend et al. (1982) revelaram percentual de recidiva de 12% no tratamento das lesões intra-epiteliais da vulva.  No tratamento das lesões condilomatosas, Reid (1991) cita controle, com uma única aplicação, em 85 a 95% dos casos.

Na técnica de tratamento das lesões vulvares devemos respeitar os planos epiteliais. Para lesões subclínicas, vaporizar o tecido atingindo toda a espessura epitelial (1º plano); para lesões condilomatosas, atingir o epitélio e a derme papilar (2º plano); para neoplasias intra-epiteliais vulvares, epitélio, derme papilar e porção superior da derme reticular (3º plano). O fundo da feria ao atingir o 1o plano é reconhecido por uma superfície rósea, brilhante; o 2° plano lembra camurça com cor amarelada. O 3o plano, cor branco acinzentado. Nunca se devem ultrapassar estes limites, pois podem ocorrer complicações como queimaduras, hipocromias, alopecias e retrações (Reid, 1991).

É consenso mundial a terapia com laser nas lesões de HPV e NIV cuja história natural apresenta-se com característica de doença recidivante.

As técnicas de tratamento são vaporização ou excisão das lesões. A vaporização principalmente em lesões subclínicas e na finalização da base epitelial do procedimento excisional.

A técnica de irradiação do laser respeita os planos epiteliais, zonas pilosas e não pilosas, onde não se pode atingir além da lâmina própria. As complicações mais comuns observadas são hipocromia, retração, alopecia.

Na atualidade, aplica-se o laser de CO2 acoplado a flashscanners; são acessórios que promovem a desfocalização do raio em padrão geométrico, trabalhando sobre o tecido e o expondo ao calor em tempo inferior a um milisegundo. O efeito térmico atinge a profundidade de 30 mm em única passada, assim a restauração do epitélio é sem cicatrizes.

  1. Colo uterino

No tratamento das lesões escamosas intra-epiteliais, podemos utilizá-lo como método destrutivo (vaporização), excisional ou combinado.

Vaporização – Os critérios para a sua utilização nas neoplasias intraepiteliais seguem os mesmos preceitos dos tratamentos destrutivos, isto é:

  • Apropriado diagnóstico prévio.
  • Citologia, colposcopia e anátomo patológico em absoluta concordância.
  • ZTA colposcopicamente definida em toda a sua extensão.
  • Certeza de não haver adenocarcinoma “in situ”, carcinoma microinvasor ou francamente invasor.
  • NIC limitada a ectocérvice, sem extensão ao endocérvice.
  • Preferentemente não estar grávida.

Em suma: para vaporizar, a colposcopia deve ser satisfatória (lesão e JEC visíveis), sem que haja envolvimento do canal.

Na técnica da vaporização é importante a destruição da cripta glandular (profundidade até 6 mm), para evitar a persistência de doença no fundo da glândula. Isto é facilmente observado, com o borbulhamento do muco, até que o mesmo desapareça completamente.

Wright et al., (1993) citam cura de 96% das neoplasias intra-epiteliais cervicais na primeira vaporização. A cura é acompanhada da visualização da nova junção escamo-colunar em 90% das vezes, permitindo assim a colposcopia satisfatória.

Conização a Laser – O laser de CO2 focalizado com alta potência é instrumento de corte preciso, com grandes vantagens. Os critérios para a sua realização seguem os preceitos do tratamento excisional:

  • Lesão que se estende para o canal
  • Sugestão de invasão do estroma, adenocarcinoma “in situ”.
  • Endocérvice mostrando lesão
  • Disparidade entre a citologia e o anátomo patológico
  • colposcopia insatisfatória

Como importante contra-indicação é referida a distorção anatômica do colo uterino, por não permitir a definição da área a ser excisada.

Segundo Bandieramonte, o percentual de cura em NIC, em 454 cones foi de 96,9% nos casos com margens cirúrgicas livres.

A técnica nem sempre é fácil sendo necessário treinamento do cirurgião.

Combinação Conização-Vaporização – para lesões extensas, multifocais, com envolvimento da ectocérvice, canal endocervical, vagina e vulva. Esta modalidade representa uma das mais vantajosas, no emprego do laser no tratamento de infecções pelo papilomavírus humano do trato genital inferior.

  1. Cistos de Bartholin

De aparecimento freqüente, causando muito incômodo quando na fase de inflamação aguda, ou de convívio tranqüilo na fase crônica, mas muitas vezes causa de dispareunia nas mulheres, pode ser retirado com o LASER de CO2.

  1. Hidradenites da vulva e Síndrome de Fox-Fordyce

As lesões podem ser extirpadas com LASER de CO2 até a sua raiz, evitando muitos incômodos à mulher.

  1. Cistos sebáceos da vulva

Assim como o cisto de Bartholin pode-se proceder à sua remoção vaporizando o tecido com LASER de CO2.

  1. Ninfoplastia

Consiste na correção de estenose de intróito vaginal pós-perineoplastia e/ou craurose, Septoplastia vaginal

O laser, nestes casos, pode ser utilizado em ambulatório, com mínima dor, com excelente epitelização, sem fibrose e baixas taxas de recidivas.

A cirurgia a laser no trato genital inferior, quando bem indicada e bem executada, pode apresentar excelentes resultados terapêuticos, com menor dano estético e funcional e menor trauma cirúrgico.

  1. Endometriose

Pode ser utilizado o laser de CO2 para promover a liberação dos tecidos envolvidos pela endometriose, sendo que o procedimento geralmente é realizado através de laparoscopia, com pinças adequadas que impeçam a reflexão do feixe e acometimento de estruturas vizinhas importantes.

  1. Vantagens da cirurgia a laser no trato genital inferior:
    • Precisão da exerése e destruição, tanto em extensão lateral e profundidade.
    • Possibilita intervenção em áreas restritas e dificilmente atingíveis com os instrumentos clássicos (ex: paredes e fórnices vaginais, pregas cicatriciais vaginais, clitóris, uretra, ânus).
    • Possibilita a intervenção em tecidos infectados devido à propriedade esterilizante do laser.
    • Oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos de pequeno calibre.
    • Escassa perda sanguínea.
    • Bom resultado estético (ex: no tratamento das lesões vulvares).
    • Bom resultado funcional (ex: no tratamento das lesões vagina).
    • Tratamento ambulatorial com anestesia local na maioria dos casos.
    • Plano de focalização do raio coincide com campo colposcópio, permitindo observar o efeito sobre o tecido em tratamento, em sua superfície e profundidade e vaporizando áreas de infecção subclínica do HPV.
    • Resolução da maioria das lesões em uma única sessão.
  1. Desvantagens
    • A irradiação com laser de CO2 produz fumaça que pode conter partículas virais do HPV, podendo contaminar o ambiente;
    • Pouco poder de coagulação de vasos com diâmetro maior que 1 mm;
    • Custo do equipamento e manutenção;
    • Treinamento especializado