HPV e o Laser – A Dermatologia e a Pele

HPV e o Laser – A Dermatologia e a Pele

Há uma década se utiliza na dermatologia o laser de dióxido de carbono, ou CO2, para os tratamentos de lesões e rejuvenescimento facial. Porém no início do seu uso, já se verificou a necessidade de cuidados fundamentais para se evitar danos inestéticos, muitas vezes irreparáveis.

O laser de CO2 promove danos não-seletivos na epiderme ou na derme, sendo que a derme profunda requer acuidade para não promover cicatrizes. Sempre será necessário uma correta avaliação dos objetivos e expectativas, tanto de médico quanto do paciente.

Em dermatologia existem inúmeras indicações e cada uma delas existe um tipo de laser mais indicado dessa maneira   iremos classificar as indicações em dermatologia de acordo com o tipo e laser mais adequado.

Classificação quanto ao tipo de laser e diversas patologias

Laser de CO2 e Erbio

  • Ritides faciais
  • Cicatrizes de acne
  • Quelite actiníca
  • Rinofima
  • Verrugas virais
  • Condiloma
  • Linfangiomas
  • Nevus epidérmicos
  • Ceratoses actínica
  • Siringoma
  • Tricoceptelioma

 

Laser de Rubi ( 694nm)

  • Tatuagens escuras
  • Lesões benígnas pigmentadas
  • Lesões vasculares

 

Nd Yag ( 1064/532)

  • Lesões vasculares
  • Tatuagens escuras e vrmelhas

 

Flash Lamp Pulsed Dye (510, 577, 585nm)

  • Lesões pigmentadas
  • Lesões vasculares
  • Quelóides
  • Tatuagens vermelhas

 

Alexandrita (755)

  • Lesões pigmentadas
  • Tatuagens escuras

Considerações importantes

Vale lembrar a grande dificuldade de tratamentos nas regiões do pescoço, dorsos dos antebraços e mãos pela característica em comum de possuírem menor número de anexos dérmicos. Isso leva a um prejuízo no processo de cicatrização, podendo ocorrer graves complicações após o laser, como discromias e cicatrizes hipertróficas.

A epiderme pode ser tratada pela vaporização, removendo-a sem causar dano térmico residual. Ao contrário de outros métodos terapêuticos, com o laser de CO2, tem-se absoluto controle da profundidade planejada que se quer remover. Chama-se “passada” a uma aplicação completa da caneta do laser. Visualiza-se imediatamente a camada removida, a qual poderá ser limpa com a gaze umedecida em solução salina. Assim, o profissional poderá seguir com novas passadas até atingir a camada desejada. Pode-se variar a potência em joules, através do uso da caneta colimada de 3mm ou do CPG.

Queratoses seborréicas que surgem geralmente com o avançar da idade, muitas vezes com antecedentes familiares, podem ser removidas com laser CO2, sendo a cicatrização melhor na face do que em outras áreas do corpo. Por haver geralmente grau de hiperqueratose, pode-se fazer uma curetagem entre as passadas a laser. Uma variante da queratose seborréica é a dermatose papulosa nigra, comumente peri-orbicular que acomete pessoas da raça negra. Essas tendem a formar quelóides e o laser de CO2 pode ser uma boa indicação.

Os nevus epidérmicos, podem ser removidos camada por camada. Não esquecer de fazer biópsia para diagnóstico histológico (os sinais para melanoma são chamados de “ABCD”, ou seja, Assimetria, Borda irregular, Cor preta, Diâmetro maior que 6 mm).

  • Nas verrugas vulgares (HPV) cuidado coma fumaça que apresenta partículas virais.
  • Siringomas, também chamados de hidradenoma, são lesões periorbitárias, como pequenas pápulas endurecidas, causados pela porção epidérmica do ducto sudoríparo écrino. Não devem ser confundidos com xantelasmas. Há excelente resultado estético com a remoção através do laser de CO2, pois há precisão ao atingir apenas as lesões. Xantelasmas por depósito de lídides na pele são também facilmente removidos pela vaporização.
  • Neurofibromas, após o diagnóstico anatomopatológico, que geralmente acompanha a Moléstia de Von Recklinghausen, podem ser removidos, mas há possibilidade de recidivas. Também se pode reduzi-los com o Pulsed Dye Laser.
  • Carcinomas basocelular ou espinocelular necessitam de diagnóstico prévio por biópsia incisional da lesão. Confirmado poderá ser removido na sua totalidade, incluindo as margens de segurança. Particular indicação é na Síndrome do Carcinoma Basocelular, onde há várias lesões.
  • Fotoenvelhecimento e envelhecimento intrínseco podem ser tratados com ablasão pelo laser de CO2. Recomenda-se realizar um preparo prévio de algumas semanas com uso tópico de ácidos retinóides, alfahidroxiácidos ou polihidroxiácidos. Também se recomenda associação de clareadores ou inibidores da pigmentação, que poderá ocorrer pós-inflamatória. Esses procedimentos devem ser suspensos 7 a 10 dias antes da aplicação com o laser. Sempre ocorrerá edema prolongado, dor variável e exsudação, necessitando cuidados intensos pós-laser. A pele pode ficar sensível até a fotoprotetores, preferindo-se os fotoprotetores físicos aos químicos.
  • Cuidado excepcional deverá ser tomado em relação as substâcias dos preenchedores cutâneos a base de silicone, pois com o laser de CO2 que tem atração pela água, poderá ocorrer reação por combustão e até necrose da pele afetada. Geralmente são aplicados nos sulcos nasogenianos. Deve, portanto fazer parte da anamnese médica.
  • As melanoses solares devem ser diferenciadas do cloasma, pois o depósito do pigmento melânico é distinto. Não se faz uso de laser para clareamento do cloasma, pois é certa a recidiva, provavelmente pela hiperpigmetação pós-inflamatória. Nas melanoses solares ou senis há excelente clareamento com laser Ruby que promove quebra dos pigmentos que parte saíra na crosta e parte será absorvida pelo mecanismo de fagocitose. É o mesmo mecanismo da remoção da tatuagem, a qual a amadora é mais facilmente removível (média quatro sessões) que a tatuagem profissional (média dez sessões). Geralmente são necessárias várias sessões, com intervalos mensais. Recomenda-se o uso de anestésico tópico e fotoproteção durante todo tratamento. Na anamnese lembrar de questionar sobre a tendência a cicatriz hipertrófica e quelóide, principalmente na raça negra e amarela. O mesmo é aplicado para remoção de maquiagem cosmética definitiva onde se evita fazer quando o pigmento é claro ou cor da pele, pois poderá ocorrer dispersão dos pigmentos de óxido de ferro e dióxido de titânio, tornando-se escurecida. Deve-se fazer um teste com consentimento do paciente. Quando se encontra dificuldade na remoção dos pigmentos das tatuagens e maquiagem cosmética, pode-se tratar com o laser de CO2, sob anestesia infiltrativa, com apenas uma passada, para em seguida aplicar o laser ruby. Desta maneira, há otimização na quebra dos pigmentos, aumentando a eficácia. Alternativa é o somar o ruby com o alexandrite, principalmente quando a tatuagem possui cores claras e avermelhadas.
  • A medicina estética nas áreas da dermatologia e cirurgia plástica está cada vez menos invasiva, permitindo que o paciente não se afaste das atividades cotidianas. Consegue promover um rejuvenescimento através de laser que atua a nível apenas dérmico, sem remover a epiderme, isto é, sem provocar um peeling. Há vários tipos de aparelhos, não-invasivos, não-ablativos, não-térmicos, com diferentes comprimentos de onda e os nomes comerciais são: Pulsed Dye Laser; CoolTouch;(outros). Recentemente surgiu o Thermacool que na realidade não é um laser e sim um aparelho de radiofreqüência. Lançamentos recentes, não disponíveis no Brasil, são o Fraxel SR que produz fototermólise fracionada, com pontos microscópicos espaçados de calor, evitando danos intensos; e o LED Gentle Waves com diodos que emitem luz suave, tipo pulsada. Todos esses tratamentos não-ablativos agem estimulando a neoformação de colágeno na derme, diminuindo a colagenase, e isso é um processo lento com média de 4 a 6 meses, da última sessão de tratamento e em média  são necessárias de 3 a 5 sessões, com intervalos mensais.
  • Acne e suas seqüelas também têm a indicação desse tipo de laser, atuando desde a diminuição do Propionibacterium acnes até na dimunuição da produção sebácea. Também estimulam a produção de novo colágeno.
  • Psoríase em placas, em até 20% da área corporal, pode-se aplicar o Pulsed Dye Laser, pois sendo vascular, irá diminuir a neoformação vascular dérmica da psoríase, diminuindo assim o exsudato inflamatório e imunológico. Bastam em média cinco sessões, uma por mês. As recidivas são variáveis, mas em média em um ano e meio sem lesões. Com menor eficácia pode-se aplicar outro tipo de laser, na verdade uma luz tipo UVB localizado, chamado BClear ou Excimer Laser, o qual também é eficaz no tratamento do vitiligo, sendo necessárias duas aplicações semanais, em média 20 a 25 aplicações. Também com tempo de recidivas variáveis.
  • As cicatrizes hipertróficas e os quelóides já formados poderão ser removidos pelo laser de CO2 e em seguida aplicado o Pulsed Dye Laser, o qual inibe a formação dos fibroblastos e reduz o eritema das ciactrizes. Também usado em alta potência é capaz de reduzir os quelóides, em algumas sessões, combinados ou não com inflitrações intralesionais de corticóides ou outro inibidor de crescimento. As placas de silicone poderão ser aplicadas entre as sessões mensais.
  • Mal-formações vasculares como os hemangiomas planos (os tuberosos têm conduta cirúrgica), telangiectasias e nevus rubi podem ser removidos com algumas sessões do Pulsed Dye Laser com excelentes resultados estéticos. Forma-se púrpura após a aplicação com duração de 7 a 14 dias. Também nas patologias que envolvem as telangiectasias como a rosácea, dermatites seborréica e poiquilodermia podem ser corrigidas, diminuindo assim o processo inflamatório.

Enfim, o principal contínuo a ser a boa indicação e boa relação médico-paciente, lembrando que são procedimentos que podem causar complicações. Nesse sentido é prudente obter do paciente o Termo de Consentimento, com todas as informações e riscos possíveis. Ressaltar o uso diário do filtro solar em área exposta ao sol.