HPV e Laser em Urologia

HPV e Laser em Urologia

(Pênis, Postectomia, Circuncisão, Fimose, Cálculos Urinários, Próstata e Uretra)

 

Introdução

Após uma época de grandes receios quanto à utilização do laser na urologia devido à inadequada utilização de aparelhos em cirurgias da próstata no final do século XX, inúmeros procedimentos urológicos podem se beneficiar dos equipamentos mais atuais.

Lesões Causadas pelo HPV e Laser

A infecção genital pelo Papilomavírus Humano (HPV) vem apresentando um grande aumento de incidência, uma vez que é uma DST (European Project, 1991, Koutsky, 1989 e Krough, 1990) e está relacionada com lesões preneoplásicas e neoplásicas do colo uterino principalmente (Zur Hausen, 1987; Wickenden, 1985).  Considerada como uma epidemia (Maymon, 1995), é atualmente a DST mais freqüente (CDC, 1999), tornando-se um problema de saúde pública mundial.

Existem inúmeras modalidades de tratamento nos dias de hoje (eliminação das lesões com produtos químicos, cauterização elétrica, a laser, criocauterização, além de tratamentos imunológicos tópicos – imiquimod) e sistêmico (interferon e timomodulina), e, quando isto acontece deixa-nos claro que nenhuma delas é a ideal para todos os casos.

Dentro da modalidade cirúrgica, o tratamento a laser é uma das opções disponíveis. A luz emitida no tecido se transforma em calor, que agindo sob as moléculas de água no interior das células, entram em ebulição e explodem. Pode ser utilizado tanto para vaporizar as lesões como para a retirada excisional. A vantagem desse método é que podemos prevenir as retrações e propiciar uma cicatrização mais rápida e mais anatômica.

Lesões Cutâneas

As lesões podem ser pequenas, exuberantes, múltiplas ou planas. A grande vantagem é a ausência de cicatriz na região genital masculina,que podem trazer transtornos nos relacionamentos sexuais. Quando a lesão atinge a derme a cicatriz é inevitável. O laser mais utilizado é o de CO2, podendo o laser de Diiodo ser uma opção.

Lesões Uretrais

Quando as lesões são localizadas na uretra distal podem ser mapeadas com o peniscópio e eliminadas com o laser de CO2. Nos casos de lesões uretrais mais internas é indicado o laser de Diiodo, pois o procedimento deve ser realizado com a cistoscopia e necessita de água. Sabemos que o laser de CO2 não funciona com meio aquoso, pois, sendo a água o seu orgão alvo, o laser é totalmente absorvido por ela impedindo atingir a mucosa uretral. O Nd Yag e o Hollmiun laser também podem ser uma opção.

Litotripsia

A litotripsia consiste na fragmetação dos cálculos das vias urinárias. Os cálculos são localizados por via endoscópica e sob visão direta é disparado o laser que proporciona a fragmentação do mesmo. Podem ser utilizados o Hominium laser e o YAG laser.

A calculose  urinária  atinge  grande porcentagem  da  população  adulta, sendo atualmente responsável por internação de 1,6 a cada 1000 indivíduos que vivem nos EUA

O tratamento endoscópico de cálculos urinários apresentou grande evolução nos últimos anos, com o aperfeiçoamento no instrumental urológico e desenvolvimento de aparelhos mais poderosos para a fragmentação dos cálculos.

Atualmente há grande variedade de instrumentos para litotripsia intracorpórea, incluindo:  ultrassom, pneumático, eletrohidráulico e vários tipos de laser que variam  em cor, comprimento de onda, intensidade de energia e  propagação no meio de  acordo  com o cristal ou gás na  qual a  fonte  de luz é  amplificada.

O primeiro laser a ser desenvolvido foi o pulsed-dye laser, em 1967, e desde essa época vem sendo usado como tratamento para fragmentação endoscópica de cálculos urinários2. Este laser tem comprimento de onda de 504 nanômetros (nm), sendo de cor verde e minimamente absorvido pelos tecidos ou hemoglobina. Devido a sua cor este tipo de laser é ineficiente contra cálculos de cistina.

O holmium: YAG (Ho: YAG) laser  é utilizado desde 1994, sendo produzido por cristal de ytrium- alumínio-garnet envolvido pelo holmium, que é um elemento raro na natureza.  Trata-se de laser pulsátil com duração do pulso de aproximadamente 350 microsegundos,  comprimento de onda de 2100 nm e energia transmitida por fibra de quartzo. Tem potência de 3 a 80 watts e freqüência que varia de 5 a 45 hertz4.

Diversas são suas aplicações urológicas, podendo ser utilizado na ressecção de tumores superficiais da bexiga e da via excretora, na abordagem de  estenoses, no tratamento de hiperplasia prostática e também de cálculos urinários.

O mecanismo de ação do Ho:YAG laser consiste no superaquecimento da água com a geração de  “bolhas” de  vaporização  microscópicas na ponta da fibra de quartzo. Esta bolha tem poder  suficiente para desestabilizar ou  vaporizar, qualquer  substância  biológica que  entre  em  contato. Sua ação sobre os  cálculos urinários consiste na  formação de cavernas em  seu interior, geradas  a partir  de  vaporização  direta da água dentro do  cálculo pela  energia  do  laser ou pelo  aquecimento da água  ao redor da  fibra, gerando  bolhas que terminam por  fragmenta-lo.

O Ho:YAG laser pode ser aplicado sobre uma  área  a pequenos  milímetros da ponta  da fibra enquanto irrigação contínua estiver sendo utilizada.

A luz do holmium: YAG encontra-se na região do infravermelho, sendo portanto invisível ao olho humano e é capaz de fragmentar qualquer tipo de cálculo, independente da composição.

A lesão causada pelo laser aos tecidos depende da precisão da aplicação e também da energia fornecida. Estudos  experimentais demonstram que níveis de energia acima de 1.0 a  1.5 joules por  pulso são capazes de produzir perfuração transmural da parede do ureter, enquanto níveis de 0.5 Joules por  pulso, produzirão apenas desnudação  mucosa superficial.

A grande  controvérsia na utilização do laser consiste no seu  custo, porém   este laser vem constituindo-se em equipamento de uso multidisciplinar, com possibilidade de utilização em várias áreas  como, ortopedia, cirurgia  geral, otorrinolaringologia, laparoscopia, neurocirurgia, odontologia13.

A grande vantagem do uso do laser no tratamento de cálculos intrarenais, em pacientes que ou por condições clinicas ou por obesidade não são candidatos a Litotripsia Extracorpórea ou cirurgia Percutânea, é poder através de um ureterorenoscópio flexível, levar a fina fibra até o interior do rim, e fragmentar os cálculos em qualquer localização, pulverizando estes cálculos, que serão eliminados pela urina com o passar de alguns dias, sendo inserido um cateter ureteral duplo J para evitar obstrução da via urinária tratada. Em situações especiais e quando coexista uma obstrução de algum infundíbulo calicial, com o Holmium Laser é possível incisar precisamente esta estenose, além de fragmentar o cálculo.

Quando o cálculo está localizado no urreter o procedimento consiste em localzar o cálculo com o ureteroscópio e proceder à fragmentação com o laser. O procedimento é rápido e seguro, sendo aconselhável também a colocação de um cateter duplo j.

Nos casos de cálculo vesical e uretral o procedimento é mais simples e os resultados excelentes.

Postectomia Utilizando Laser de CO2

Existe discussão quanto  a idade ideal para realizar esse tipo de intervenção.

São várias as técnicas cirúrgicas, sendo que a incisão geralmente é realizada com bisturi (com ou sem incisão prévia da região subglandar), e, a aproximação da pele com a mucosa pode ser realizada através de sutura com categute (com pontos isolados ou contínuos), com cola, ou através de um anel plástico. Cada técnica apresenta suas vantagens e desvantagens, maiores ou menores intercorrências e complicações.

A postectomia é um procedimento já bem padronizado com indicações precisas e bons resultados.

O uso do anel para sutura diminui o tempo de cirurgia porém aumenta o número de complicações, principalmente a estenose.

A incisão com a lamina de bisturi é consagrada mundialmente, porém o sangramento da borda sempre é intenso tornando o procedimento menos limpo e demanda certo tempo na hemostasia. Por sua vez a hemostasia da borda geralmente é realizada com eletrocautério que pode provocar queimaduras na borda propiciando cicatrização mais demorada, com secreção e às vezes infecção.

A utilização do laser de CO2 proporciona uma incisão precisa com hemostasia da borda, sendo necessária apenas à ligadura de vasos maiores. O tempo cirúrgico pode ser menor, a cirurgia é mais limpa.

A utilização do laser de CO2 para postectomia possibilita uma cirurgia com menos sangramento, uma cirurgia mais limpa, e menor trauma tecidual na área da sutura.

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Ressecção transuretral da próstata (Shanberg et al 1985).

Atualmente o Hollmiun laser permite uma remoção rápida, precisa e com pouco sangramento, porém, o dque limita o procedimento é o tempo gasto para a fragmentação da prótata enucleada, e a remoção dos seus fragmentos. Acredito que somento com o tempo iremos desenvolver equipamentos mais adequados para melhorar esse tempo.

Na atualidade existe o Índigo Laser que é liberado por fibra que é posicionada por via cistoscópica dentro do parênquima prostático, em seis ou oito locais, e através de uma interação intersticial, produz necrose por coagulação e conseqüente retração da uretra no sentido centrípeto, com alargamento da luz uretral. Procedimento pode ser realizado em consultório médico, sob anestesia local e leve sedação, demora 40 minutos, e com retorno imediato as atividades normais do paciente. Outra forma de tratarmos a Hiperplasia Benigna da Próstata, com o laser, é através da vaporização intrauretral com uso de fibras, que permitem o disparo do feixe de luz perpendicular, atingindo o tecido prostático através da uretra. O mais efetivo é a  ablação a laser da próstata, onde com uso de alta energia (80 a 100W), incisamos a próstata no sentido craneo caudal do colo vesical até o veromontanum, até atingir a cápsula prostática, e juntando estas duas calhas ao nível do esfincter externo, promovemos a secção da próstata e conseqüente liberação dos lobos para dentro da bexiga, procedimento este quase sem perda sangüínea, reproduzindo o que é feito durante a prostatectomia a céu aberto. As dificuldades são a curva de aprendizado, já que a carência destes equipamentos e a não cobertura pelos planos de saúde em nosso meio, retardam que este procedimento seja realizado com a frequência que gostaríamos.

Outras  Indicações

  1. Prostatotomia
  2. Carcinoma de pênis (Hanash et al, 1970; Staehler G., 1981);
  3. Estenose de ureta (Bulow et al, 1979);
  4. Carcinoma de bexiga  e ureter (Hofstetter and Frank, 1979);
  5. Linfadenectomia pélvica laparoscópica (Walsh et al, 1992);
  6. Vasovasoanastomose (Rosemberg, 1986).